กรณีศึกษา ผู้ป่วย Influenza A with Otitis media with Adenotonsillar Hypertrophy R/O Obstructive Sleep Apnea with Allergic Rhinitis with Obesity | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
กลุ่มของกรณีศึกษา: Influenza A | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
เพศชาย (Male) (อายุ 4 ปี) นัดมา monitor O2 sat ขณะหลับ ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน 1 ปีก่อนมาโรงพยาบาลมีนอนกรน มีลักษณะเหมือนหยุดหายใจ สะดุ้งเวลานอนหลับ หายใจไม่ออก แน่นจมูก ไอ กลางวันง่วงซึม มีน้ำมูกมาก จึงมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลศิริราช ได้รับยา Meptin Syr. อาการดีขึ้น film adenoid mild adenoid enlargement จึง start Avamys 1 puff OD และนัด OPD Chest 6 เดือนก่อน ได้มาตรวจตามนัด film Lat neck: Adenotonsillar hypertrophy ratio = 0.9 ได้รับ Singulair (5mg) 1 tab O hs และเพิ่ม Avamys 1 puff bid หลังจากนั้นอาการดีขึ้น F/U Chest clinic ตามนัด กรนลดลง จึงลด Avamys 1 puff OD เนื่องจากยังมีปัสสาวะรดที่นอนและมีนอนกระสับกระส่าย จึงนัด admit for O2 sat monitoring ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ปฎิเสธอุบัติเหตุ และการผ่าตัด ปฏิเสธการแพ้ยาและอาหาร ประวัติส่วนตัว ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกัน - วันที่ 3 กันยายน 2559 : HB - วันที่ 4 กันยายน 2559 : BCG - วันที่ 13 พฤศจิกายน 2555 : OPV, DTP-HB, Hib - วันที่ 13 มกราคม 2556 : OPV, DTP-HB, Hib - วันที่ 10 มีนาคม 2556 : OPV, DTP-HB, Hib - วันที่ 2 กรกฎาคม 2556 : MMR - วันที่ 10 เมษายน 2557 : JE - วันที่ 12 พฤษภาคม 2557 : JE - วันที่ 10 มีนาคม 2558 : JE - วันที่ 10 เมษายน 2558 : MMR - วันที่ 27 กรกฎาคม 2558 : Influenza - วันที่ 21 ตุลาคม 2558 : Influenza - วันที่ 12 กันยายน 2559 : DTP ประวัติการเจริญเติบโตและพัฒนาการ 1. การเจริญเติบโต น้ำหนักตัว 28 กิโลกรัม ส่วนสูง 110 เซนติเมตร - เกณฑ์ประเมินน้ำหนักต่ออายุ น้ำหนักมากเกินเกณฑ์ - เกณฑ์ประเมินส่วนสูงต่ออายุ ค่อนข้างสูง - เกณฑ์ประเมินน้ำหนักต่ออายุ อ้วน 2. พัฒนาการ พัฒนาการด้านการเคลื่อนไหว: สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้เหมือนผู้ใหญ่ สามารถปั่นจักรยานได้ เขียนตัวอักษรตามเส้นประและระบายสีได้ ติดกระดุมเองได้ พัฒนาการด้านการช่วยเหลือตนเองและสังคม: แต่งตัวเองได้ ไปห้องน้ำเองได้ บอกเพศตันเองได้ ช่วยทำงานบ้าน และเล่นกับเด็กคนอื่นๆ พัฒนาการด้านสติปัญญาและจริยธรรม: เปรียบเทียบและแบ่งประเภทสิ่งของได้ พัฒนาการด้านภาษา: ตอบชื่อตนเองได้ถูก สามารถพูดคุยประโยคยาวๆได้ อธิบายสิ่งที่ตนเจอมาได้ ประวัติครอบครัว ผู้ป่วยเป็นบุตรคนที่สอง มีพี่น้องรวม 2 คน พี่ชายอายุ 7 ปี กำลังศึกษาอยู่ชั้นประถมศึกษาปีที่ 1 พี่ชายสุขภาพร่างกายแข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีภาวะอ้วน ตาอายุ 58 ปี ยายอายุ 62 ปีเป็นโรคความดันโลหิตสูง บิดามารดาทำงานโรงงานเดียวกัน ต่อมาทะเลาะกันจึงแยกกันอยู่ ขณะนี้มารดาอยู่ในช่วงทดลองงานใหม่ รายได้วันละ 300 บาท พี่ชายอยู่กับพ่อ ผู้ป่วยอยู่กับแม่ ตาและยาย บิดาอายุ 30 ปี มารดาอายุ 37 ปี นับถือศาสนาอิสลามทั้งครอบครัว มารดามีประวัติเป็นโรค hyperthyroidism และเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ปฏิเสธการเจ็บป่วยด้วย โรคติดต่อ ธาลัซซีเมีย มะเร็ง และวัณโรค สรุปภาวะสุขภาพ ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 4 ปี น้ำหนัก 28 กิโลกรัมส่วนสูง 110 เซนติเมตร ผู้ป่วยเป็นโรค Adenotonsillar hypertrophy และมีประวัติมีการนอนกรน มีลักษณะเหมือนหยุดหายใจ สะดุ้งเวลานอนหลับ หายใจไม่ออก แพทย์สงสัยว่าเป็น Obstructive Sleep Apnea จึงนัดมา monitor O2 sat ขณะหลับ สัญญาณชีพเมื่อแรกรับ อุณหภูมิร่างกาย 36.5 องศาเซลเซียสชีพจร 117 ครั้ง/นาทีอัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาทีความดันโลหิต 100/80 มิลลิเมตรปรอท O2 sat 98% ร่าเริงดี การตรวจร่างกายที่ผิดปกติ 1. ผิวหนัง ผิวหนังแห้งเล็กน้อย อุณหภูมิของผิวหนังจากการสัมผัสร้อน ลานสายตาของผู้ป่วยเท่ากับผู้ตรวจ 2. หู หูทั้งสองข้างมีขี้หูเปียกเล็กน้อย หูทั้ง 2 ข้างไม่มีอาการเจ็บภายในหู ไม่มี Discharge ไหลออกจากภายในหู แต่หูข้างซ้าย tympanic membrane มีการอักเสบ บวมแดงเล็กน้อย 3. จมูก Nasalseptum แดงเล็กน้อย มีน้ำมูกแห้งเล็กน้อย 4. ปาก Tonsil ทั้ง 2 ข้าง บวม แดง โต 5. ต่อมน้ำเหลือง Tonsillar lymph node คลำพบต่อมน้ำเหลืองโต คลำพบก้อน ขนาด 1.5 cm. กดเจ็บ มีการอักเสบ 6. ทรวงอกและระบบหายใจ ฟังเสียงปอดไม่มี wheezing, crepitation แต่หายใจเข้ายาวกว่าหายใจออก การประเมินภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยอายุ 4 ปี น้ำหนักตัว 28 กิโลกรัม ส่วนสูง 110เซนติเมตร จากกราฟส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ พบว่า ผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ ค่อนข้างสูง จากกราฟน้ำหนักตามเกณฑ์อายุ พบว่า ผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ น้ำหนักมากเกินเกณฑ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการแปลผล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ปัญหาที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากต่อมอะดีนอยด์และทอนซิลโตอุดกั้นทางเดินหายใจ ข้อสนับสนุน 1. อ้าปากหายใจ 2. ฟังปอดได้ยินเสียงหายใจเข้าลึกกว่าหายใจออก การพยาบาล 1. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ และ O2 sat เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน 2. สังเกตและประเมินลักษณะอาการหายใจลำบากเช่น ปีกจมูกบาน (nasalflaring) หน้าอกบุ๋ม (retraction หายใจเร็วตื้น หยุดหายใจเสียงกลั้นหายใจขณะหายใจออก หรือมีอาการเขียวตามริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าหรือทั่วตัว (cyanosis) เป็นต้น 3. จัดท่านอนตะแคง ศีรษะสูงเพื่อให้หายใจสะดวก 4. ดูแลให้ได้รับยา Tab Montek (10mg) sig 1/2 tab hsตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันการหดตัวของหลอดลม และสังเกตผลข้างเคียงหลังได้รับยาเช่น ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย มีไข้ ไข้หวัดใหญ่ มึนงง ท้องเสีย ปวดท้อง มีผื่นขึ้นเป็นต้น และดูแลพ่น Avamys 1puff bid ตามแผนการรักษา เพื่อลดอาการ น้ำมูกไหล คัดจมูก 5. ฟังปอดเพื่อประเมินการหายใจ ปัญหาที่ 2 มีภาวะขาดสารน้ำ ข้อสนับสนุน 1. อาเจียนเป็นเศษอาหาร 2ครั้งรวม 350 มิลลิลิตร 2. ดื่มน้ำน้อยกว่า 400มิลลิลิตร/วัน 3. ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม 4. ริมฝีปากแห้ง การพยาบาล 1.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5% D/N/2 500ml IV rate 60 min ตามแผนการรักษา รวมถึงดูแลสายไม่ให้หักพับงอเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ 2.ส่งเสริมให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ 3.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ เช่น ริมฝีปากแห้งปัสสาวะสีเหลืองเข้ม poor skin turgor ความดันโลหิตต่ำ หายใจเร็ว ปวดศีรษะ เป็นต้น 4. บันทึก I/O เป็น ml เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำเข้า-ออกร่างกาย ปัญหาที่ 3 มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ข้อมูลสนับสนุน 1. T 38.6° C 2. ผล H/C พบ bacillus species B.cereus/B. anthracis 3. Nasopharynxwash พบ Influenza virusA Ag Positive 4. ตรวจร่างกายพบ tympanic membrane ด้านซ้ายแดง กิจกรรมการพยาบาล 1.ดูแลให้รับประทาน Cap Oseltamivir(45mg)sig 1 tab q12 hrเพื่อต้านเชื้อไวรัส และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้อาเจียนท้องเสีย มีผื่นขึ้น 2. Syr. Augmentin (457/5) 6ml bid pc81MKday เพื่อขจัดเชื้อแบคทีเรียในช่องหูและสังเกตอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย มีผื่นขึ้น 3. ให้การพยาบาลแบบaseptic technique และป้องกัน cross infectionโดยจัดผู้ป่วยไว้ในห้องแยก แนะนำให้ผู้ป่วย/ญาติผูกหน้ากากอนามัยและแนะนำให้มารดาล้างมือด้วยน้ำสบู่ 6 ขั้นตอน จำกัดผู้เยี่ยม 4. ดูแลทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยเพื่อป้องกัน cross infection 5. ดูแลความสะอาดให้ผู้ป่วยโดยเฉพาะปากและฟันด้วยการแปรงฟันและบ้วนปากด้วยน้ำยาบ้วนปาก 6. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายหากอุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38.5 องศาเซลเซียสให้เช็ดตัวลดไข้และประเมินซ้ำหลังเช็ดตัวไปแล้ว 30 นาทีหากไข้ยังไม่ลดให้พิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับยา Paracetamol syr.(250/5) sig 4ml prnq 4-6 hr เพื่อลดไข้ ตามแผนการรักษา และสังเกตผลข้างเคียงหลังได้รับยาเช่น ง่วงซึม มีผื่น บวม เป็นแผลในเยื่อบุช่องปาก เป็นต้น 7. ดูแลให้พักผ่อนโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ8.ดูแลให้รับอาหารอ่อนย่อยงง่าย ปัญหาที่ 4 เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มเนื่องจากยังทรงตัวได้ไม่ดี ข้อสนับสนุน 1.ผู้ป่วยอายุ 4 ปี 2.ชอบลุกออกจากเตียงไปเอง 3.ผู้ป่วยซุกซน การพยาบาล 1.อธิบายผู้ดูแลให้เข้าใจถึงการป้องกันการพลัดตกหกล้ม 2.ยกราวกั้นเตียงทุกครั้งหลังให้การพยาบาล 3.จัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงผู้ป่วยไม่ให้ง่ายต่อการพลัดตกหกล้อมเช่น ไม่มีสิ่งของขวางทางเดิน จัดเก็บสิ่งของให้เป็นระเบียบและง่ายต่อการใช้งาน 4.ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุกครั้งก่อนผู้ป่วยจะลุกจากเตียง 5.เน้นย้ำผู้ดูแลดูแลอย่างใกล้ชิด และตรวจเยี่ยมอาการเป็นระยะๆ ปัญหาที่5. มารดาและยายมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของผู้ป่วย ข้อมูลสนับสนุน 1. มารดาและยายมีสีหน้าวิตกกังวล 2. มารดาและยายบอกว่ากังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของผู้ป่วย การพยาบาล 1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับมารดาและยาย และเปิดโอกาสให้ได้ระบายความรู้สึกวิตกกังวล 2.สังเกตภาวะความวิตกกังวลของมารดาและยายที่แสดงออกทางสีหน้า ท่าทางและคำพูดเพื่อประเมินภาวะความวิตกกังวล 3. อธิบายเกี่ยวกับอาการผู้ป่วยและแผนการพยาบาลให้ทราบมารดาและยายทราบโดยใช้ถ้อยคำที่สุภาพ นุ่มนวล และเข้าใจง่าย 4. ให้กำลังใจและแนะนำให้มารดาและยายมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เช่น การเช็ดตัวลดไข้ การทำความสะอาดร่างกายโดยเฉพาะปากฟันเป็นต้น | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||